一、价格改革

1. 医药价格改革的意义。

我省城市公立医院综合改革即将启动实施。医药价格改革是城市公立医院综合改革的重要组成部分，也是改革的切入点和突破口。从10月起，全省全面启动城市公立医院药品零差率销售，并做到取消药品加成、调整医疗服务价格、增加政府投入、改革医保支付方式、推进药品集中采购改革、改革编制和人事薪酬制度、加强医院监管和考核、强化医务人员执业行为管理等“8个同步”，全面推进城市公立医院改革。

2.医药价格改革的目标和基本原则。

目标：改革补偿机制，破除公立医院逐利机制，坚持政府主导，注重发挥市场作用，建立新型医疗服务价格形成机制和管理体制，有序解决突出的医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用不合理增长，促进分级诊疗制度建立，促进医疗服务质量和水平提升。

基本原则：总量控制，结构调整，统筹协调，配套实施。

3.价格改革包括哪些主要内容？

一是取消药品加成，合理补偿。由此减少的药品差价总额，通过调整医疗服务价格和政府财政投入进行合理补偿。二是改革医疗服务定价机制。(1)调整部分医疗服务项目价格，提高诊察费、护理等综合服务类部分项目、部分病理检查和部分临床各系统诊疗、手术项目价格，其中，为鼓励高等级医院开展疑难复杂手术，四级手术提价幅度为75%，六岁（含）以下儿童手术项目加收20%。(2)降低部分医疗服务项目价格，重点降低部分检验项目、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层(CT)扫描、彩色多普勒超声检查和部分以设备为主的辅助操作项目价格。三是改革医疗服务价格项目管理。(1)将325项医疗服务项目定价权下放到市，由市级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障部门制定。(2)已经形成竞争、社会化服务的34项医疗服务项目实行市场调节价，由公立医院自主制定价格。四是控制并逐步减少公立医院部分特需医疗。特需病房床位比例为10%，取消部分特需医疗服务项目，特需医疗服务项目价格不再执行备案制管理，由公立医院自主制定。

4. 诊察费如何设置？

设立诊察费，诊察费中分设西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费、住院诊察费。将挂号费、急诊挂号费项目纳入诊察费，不再单设挂号费、急诊挂号费。

5. 价格改革会增加病人负担吗？

此次价格改革是补偿机制的改革，注重医院、患者、政府之间负担的平衡。取消药品加成后的差额，通过调整医疗服务价格，总体上能够补偿药品加成差额的85%左右，不足部分通过增加政府投入解决。但也有少部分患者因治疗方式、个性化需求的差异、药占比低等原因，有可能个人负担会有所增加，如口腔治疗的患者。

二、分级诊疗

1. 什么是分级诊疗制度？

即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

2. 分级诊疗制度建设的目标是什么？

2015年推开分级诊疗制度建设工作；2017年全省分级诊疗制度建设取得突破性进展，力争使县（市）域内就诊率提高到90%左右；各省辖市基层医疗卫生机构门诊及住院服务量占比显著提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达60%以上。

3. 分级诊疗制度建设的主要任务措施有哪些？

(1)提升基层医疗卫生机构医疗服务能力。(2)完善医疗卫生服务体系。(3)加快探索建立基层首诊制度。(4)建立健全双向转诊制度。(5)推进医疗服务价格和医保支付制度改革。(6)发挥信息化的支撑作用。全面推进“三个一”工程，力争到2020年实现“每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡”的总体目标。

三、医保政策

1. 深化城镇职工基本医疗保险支付方式政策的基本原则和主要目标是什么？

基本原则：一是科学合理。总额控制指标和病种支付标准以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，进行科学测算并合理确定。二是总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定支付标准，保障参保人员基本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用不合理增长。三是激励约束。建立结余转用、超支分担的激励约束机制，完善监督考核办法，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗行为的主动性、积极性。四是谈判协商。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、病种支付标准以及按人头付费标准等关键指标。五是强化管理。全面推进医保智能监控，维护参保人员权益，确保医疗服务质量有保障。

主要目标：全省各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到2015年底，覆盖区域内50%以上的定点医疗机构，并逐步扩大到所有定点医疗机构。积极推进门诊统筹按人头付费，总结推广病种分值付费，大力推行住院、门诊大病按病种付费，有条件的地区，按病种付费的病种力争达到100个。建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保支付制度。

2. 新农合哪些费用可以报销？

新农合针对在乡、村医疗卫生机构门诊看病费用，门诊报销不设起付线，县以上普通门诊费用一般不报销。在政策范围内的住院费用，目前乡镇卫生院可以报销80-85%左右，县级医院报销70%左右；对于到县外医疗机构看病的实行转诊制度，实行分级分段补偿，报销重点是向高费用段倾斜；生产的实行定额报销政策。

3. 哪些人可享受重大疾病医疗保障政策、获得什么补偿？

目前我省对儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂20类疾病实施重大疾病医疗保障政策。

4. 市区职工生育保险待遇包括哪些项目？怎么报销？

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

市区城镇职工生育保险的参保人员生育或者实施计划生育手术的，应携带相关材料到我院医保处进行审批登记，出院时持卡即时结算报销生育医疗费。

生育津贴和一次性营养补助凭医院出具的相关出院证明材料去市医保局领取。

5. 居民医保生育可以报销吗？

参保居民连续参保缴费满三年（满36个月），可以享受生育报销待遇。住院分娩实行单病种结算，在我院顺产定额报销标准为1800元，剖宫产定额报销标准为3500元。产前检查费用在享受住院分娩待遇时一次性补助150元。

6. 医保病人住院起付标准是多少？

市级职工医保一个自然年度内在三级定点医疗机构第一次住院起付标准为800元；市级居民医保住院起付标准为500元；市级新农合病人住院起付标准为500元。

7. 医保报销比例是多少？

(1)城镇职工基本医疗保险

①门诊治疗

②住院治疗

(2)城镇居民医疗保险

①起付线500元（含500元）以下由个人自负；

②500元以上至10000元(含10000元)，报销65%；

③10000元以上，报销70%。

④在校学生和未成年人（指参保年度由社区、医保经办机构、医保定点机构组织参保缴费，并且不满18周岁的居民，下同）住院医疗费用报销不封顶，（同等级医院）报销比例比成年居民提高15个百分点，100000元以上部分，统筹基金报销90%。

8. 连云港市新农合医疗开展住院病种管理助推分级诊疗工作实施方案的工作目标是什么？

实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重可转诊”的目标。到2015年底，住院病人县域外就医比例控制在10%左右，县域内就医比例达到90%左右。

9.连云港市新农合医疗纳入分级诊疗的住院管理病种有多少种？

目前即将纳入分级诊疗的住院管理病种有100种，在参合病人出院时，按照定（限）额标准提供即时结报服务。

②500元以上至10000元(含10000元)，报销65%；

③10000元以上，报销70%。

④在校学生和未成年人（指参保年度由社区、医保经办机构、医保定点机构组织参保缴费，并且不满18周岁的居民，下同）住院医疗费用报销不封顶，（同等级医院）报销比例比成年居民提高15个百分点，100000元以上部分，统筹基金报销90%。

8. 连云港市新农合医疗开展住院病种管理助推分级诊疗工作实施方案的工作目标是什么？

实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重可转诊”的目标。到2015年底，住院病人县域外就医比例控制在10%左右，县域内就医比例达到90%左右。

9.连云港市新农合医疗纳入分级诊疗的住院管理病种有多少种？

目前即将纳入分级诊疗的住院管理病种有100种，在参合病人出院时，按照定（限）额标准提供即时结报服务。